Dente e Osso

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Anatomia e funzione

I denti sono organi duri e biancastri infissi nelle cavità alveolari della mandibola e della mascella. Ben allineati e vicini tra loro, essi formano due arcate dentali, superiore e inferiore, e sono deputati alla masticazione e alla triturazione del cibo per prepararlo alla digestione. Oltre a questa funzione, i denti intervengono anche nell’articolazione della parola e contribuiscono al mantenimento dell’estetica facciale. Macroscopicamente il dente è costituito da 3 parti anatomicamente distinte: la corona, le radici e il colletto. La corona è la parte del dente che si vede sporgere nel cavo orale, la radice del dente è fissata nella parete ossea alveolare che si trova sotto la gengiva ed il colletto si trova tra la corona e la radice.

Tessuti del dente

Le corone dentali visibili nella cavità orale sono rivestite di smalto, che rappresenta la sostanza più dura del corpo umano. Lo smalto è formato per circa il 96% da sostanze minerali (calcio, fosforo, carbonato, magnesio e potassio), oltre che da acqua e composti organici. La maggior parte del dente è costituita di dentina, che a livello coronale è circondata dallo smalto e, nella zona delle radici, è ricoperta dal cemento. La dentina è la seconda sostanza più dura del corpo umano ed è composta per circa il 70% da sostanze inorganiche, e per il 20% da materiale organico e acqua e conferisce la colorazione al dente. Il cemento ricopre la superficie delle radici e ha una struttura analoga a quella delle ossa umane. Il cemento è prodotto dai cementoblasti, ed è costituito per il 65% da composti inorganici, principalmente calcio e fosfato. La polpa è la parte più interna del dente ed è costituita da un nervo, da vasi sanguigni e linfatici che conferiscono vitalità e sensibilità al dente. Il periodonto rappresenta un tessuto ricco di fibre connettivali, nervi e vasi che funge da legamento unendo il cemento della radice dentale all’osso alveolare. I fasci fibrosi si inseriscono con un estremo nell’alveolo e con l’altro nel cemento, rappresentando così un mezzo di fissazione del dente e di scarico delle forze masticatorie sull’osso alveolare.
DENTIZIONE
La dentizione è quel processo mediante cui i denti parzialmente formati durante l’odontogenesi crescono verticalmente sviluppando le proprie radici con il processo di cementogenesi, fino a comparire in arcata. I denti vengono distinti in decidui e permanenti. Nella dentizione dei bambini, i denti vengono definiti ‘da latte’ o denti decidui. Questi sono più piccoli e sono solo 20: 8 incisivi, 4 canini e 8 molari (nella dentatura da latte non sono presenti i premolari, essi spunteranno infatti nella dentatura permanente a partire dal 10°-11° anno di vita e prenderanno il posto dei molari da latte). La dentizione degli adulti è definitiva ed i denti vengono definiti permanenti. I denti permanenti sono 16 per ogni arcata, in totale perciò sono 32. Bisogna infatti considerare la crescita ossea della mandibola e della mascella che in età adolescenziale e adulta sono ben maggiori rispetto all’età neonatale. In base alla loro funzione vengono differenziati in:
• 4 incisivi che tagliano il cibo;
• 2 canini che strappano il cibo;
• 4 premolari che sminuzzano il cibo;
• 6 molari che triturano finemente il cibo.

Con il termine Malattia Parodontale o Parodontite si identifica la patologia orale comunemente conosciuta come “piorrea” e tecnicamente definita come “perdita dell’attacco parodontale”. L’attacco parodontale collega la radice dei denti alla corticale dell’osso alveolare permettendo ai denti di avere stabilità e funzione corretta. La parodontite è una malattia cronica ad eziologia polimicrobica e sito specifica che colpisce i tessuti di sostegno dei denti (il cemento radicolare, l’osso alveolare, il legamento parodontale e la gengiva) causando una progressiva distruzione del collegamento tra la radice dei denti e l'osso alveolare, fino a provocare, nelle fasi più avanzate, la perdita dei denti. Secondo i dati pubblicati dalla Società Italiana Di Parodontologia nel 2003, emerge che in Italia il 60-70% degli adulti sia affetto, secondo vari gradi, da malattia parodontale e che di questi il 10-14% abbia una forma di malattia grave ed avanzata. L’aumento dell’incidenza è drastico nell’intervallo di età compreso tra i 35 ed i 44 anni anche se nel 7-8% dei casi la malattia compare in età giovanile. Dati epidemiologici recenti indicano come la prevalenza e la possibilità di subire danni irreversibili con perdita di elementi dentali aumentino con l’eta’, con un picco di incidenza tra i 50 e 60 anni. Per quanto riguarda la distribuzione tra i sessi le donne risultano essere più colpite degli uomini; per il resto la malattia ha una diffusione ubiquitaria, anche se con specifiche predilezioni etniche e geografiche (influenti sono la razza e/o l’etnia, il background genetico, l’ubicazione geografica, i costumi sociali, lo status socio-economico, le pratiche alimentari di una popolazione).
La Parodontite è una malattia multifattoriale. Causa primaria e necessaria all’instaurarsi dell’infezione è la presenza di batteri anerobi obbligati a livello del solco gengivale. Vi sono poi tutta una serie di concause, che in assenza di batteri non provocano malattia ma che, associate alla causa primaria, sono in grado di favorire l’insorgenza ed accelerare notevolmente l’evoluzione in senso negativo della malattia parodontale. Tra le concause di primaria importanza vi è la suscettibilità individuale geneticamente determinata, ovvero il tipo e l’entità della risposta immunitaria che l’ospite è in grado di attuare in caso di infezione. Ci sono infatti fattori genetici individuali che possono predisporre, a parità di condizioni microbiologiche dell’ecosistema, allo sviluppo ed alla progressione della malattia parodontale. La letteratura scientifica recente, pur in assenza di valutazioni univoche, ha ormai riconosciuto in alcuni polimorfismi genici un fattore predisponente e/o aggravante lo sviluppo di forme di malattia parodontale ad andamento progressivo e resistenti al trattamento, anche in soggetti che hanno eccellenti abitudini di igiene orale e relativa scarsità di flora batterica patogena. Tra i polimorfismi genici maggiormente associati in letteratura alla patologia parodontale se ne evidenziano alcuni relativi a: IL-1A, IL-1B,IL-1RN, IL-10, IL-6, VDR. Il clinico avvalendosi dell’impiego di tecniche di biologia molecolare per lo studio di questi polimorfismi può: svolgere un’azione preventiva di screening nei soggetti giovani sani per valutarne la predisposizione a sviluppare la malattia parodontale, ottimizzare il piano terapeutico e di mantenimento in pazienti che già hanno sviluppato la malattia e valutare il rischio di sviluppo di perimplantite e/o di insuccesso implantare in soggetti che si sottopongono a riabilitazione implanto-protesica. Sono ormai noti anche altri fattori strettamente correlati alla malattia parodontale che devono essere tenuti sotto osservazione o eliminati in quanto potrebbero compromettere la completa guarigione dalla malattia e che sono ad esempio: scarsa igiene orale, fumo, diabete, malattie autoimmuni, gravi episodi di stress, menopausa, gravidanza, allattamento, fumo.
I batteri patogeni (prevalentemente anaerobi Gram-negativi) svolgono un ruolo fondamentale nell’insorgenza e nella progressione della malattia parodontale, organizzandosi in biofilm (placca) e agendo sinergicamente con strategie di colonizzazione della tasca parodontale che li accomunano in complessi, recentemente riclassificati secondo Socransky. I principali agenti patogeni responsabili dell’insorgenza e della progressione della malattia parodontale sono quelli appartenenti al Complesso Rosso:
• Aggregatibacter actinomycetemcomitans
• Porphyromonas gingivalis
• Tannerella forsythensis
• Peptostreptococcus micros
• Treponema denticola

La presenza di questi batteri è prevalentemente associata alle forme di Parodontite avanzata (tasche profonde almeno 6mm) ed alla perimplantite. Clinicamente questi batteri sono correlati con la profondità di tasca e con il sanguinamento al sondaggio. Una loro maggiore concentrazione è associata ad un aumento progressivo della profondità della tasca. La presenza dei batteri appartenenti al Complesso Arancione, quali ad esempio: Fusobacterium nucleatum Prevotella intermedia Campylobacter rectus è invece prevalentemente associata alle forme iniziali o moderate di malattia parodontale, oppure nelle fasi di guarigione. Inoltre questi batteri sembrano precedere la colonizzazione del complesso rosso e la loro presenza contemporanea è frequente in tasche profonde.
La reazione infiammatoria secondaria all’accumulo del biofilm oltre i limiti tollerati dall’individuo, provoca la distruzione dei tessuti parodontali. Alla tradizionale diagnosi clinica e radiografica si affiancano oggi sofisticate analisi di biologia molecolare che consentono l’identificazione, la quantificazione e la sottotipizzazione, dei principali patogeni coinvolti nelle specifiche forme di Parodontite. E’ stata infatti dimostrata una stretta correlazione tra i parametri clinici di infiammazione gengivale e il profilo microbiologico del paziente, rendendo possibile pertanto l’impostazione di un’efficace terapia parodontale personalizzata basata sui dati oggettivi di laboratorio.

SINTOMATOLOGIA

Il primo stadio della Parodontite è la gengivite, un’infiammazione che si manifesta con arrossamento, gonfiore e sanguinamento delle gengive (spontaneo o allo spazzolamento). Altri segni che accompagnano la malattia parodontale sono: recessioni gengivali (le gengive si abbassano scoprendo la radice dei denti), alitosi persistente, sensibilità al caldo e al freddo, il cambiamento di posizione dei denti e la loro mobilità.
L’assenza di una corretta diagnosi in fase precoce e di un’efficace terapia della malattia parodontale porta inevitabilmente alla perdita degli elementi dentali colpiti producendo quindi, oltre a danni anatomici e funzionali, anche importanti danni estetici spesso di difficile o impossibile risoluzione. Inoltre, un mancato trattamento della Parodontite in fase precoce, aumenta esponenzialmente la necessità di eseguire terapie più invasive e costose, come quelle implanto protesiche, e di conseguenza incrementa il costo biologico ed economico per il paziente.

Malattia Parodontale e Patologie Sistemiche

La grande diffusione della malattia parodontale ha contribuito ad accrescere negli ultimi anni l’interesse scientifico tra salute orale e malattie sistemiche. Evidenze scientifiche hanno dimostrato l’esistenza di un forte legame tra gli effetti dell’infiammazione cronica della via orale e la salute generale, tanto che la malattia parodontale è considerata un fattore di rischio per lo sviluppo di malattie sistemiche e certe malattie sistemiche sembrano avere un grosso impatto sulla salute orale.
Recenti studi hanno fornito supporto all’ipotesi che i batteri associati alla malattia parodontale, immettendosi nel torrente circolatorio, provochino una batteriemia persistente assumendo quindi un ruolo, sia diretto che indiretto, in molteplici altre patologie sistemiche, in particolare malattie cardiovascolari (infarto e ictus), diabete, patologie polmonari, artrite reumatoide e complicanze della gravidanza.

OSTEOPOROSI E MALATTIA PARODONTALE

Esiste un’importante correlazione tra osteoporosi e Parodontite, malattia multifattoriale che porta alla distruzione delle strutture di sostegno e stabilità dei denti (come ad esempio l’osso alveolare, che porta nei casi più gravi alla perdita dei denti). L’anello di congiunzione tra queste due patologie è la vitamina D, ormone che gioca un ruolo fondamentale proprio nello sviluppo e nel mantenimento del tessuto osseo, oltre che per le funzioni del sistema immunitario e dell’apparato cardiovascolare. La sua carenza costituisce infatti un fattore di rischio per lo sviluppo dell’osteoporosi, con importanti ripercussioni anche sulle ossa mascellari che, demineralizzandosi, favoriscono appunto l’insorgenza e la progressione della Parodontite.
Lo studio sistematico da parte dell’odontoiatra del metabolismo della vitamina D anche mediante l’analisi dei polimorfismi genici del recettore della Vitamina D (VDR), consente di effettuare una diagnosi di rischio aumentato per l’osteoporosi anche con molti anni di anticipo. L’individuazione di questa suscettibilità genetica permette uno screening di massa con individuazione di soggetti “a rischio” con conseguente invio di questi soggetti ad uno specialista per una valutazione densitometrica (‘MOC’) precoce ed un adeguato follow-up. La prevenzione fatta così su larga scala porterebbe benefici importantissimi sia in termini di riduzione di costi economici a carico del SSN, sia in termini di riduzione di costi biologici e di miglioramento di qualità della vita per i pazienti.

L’inserimento degli impianti dentali è una procedura che nasce dall’esigenza di ripristinare la funzionalità degli elementi dentali persi a causa di patologie cariose o parodontali. La vite dell’impianto, in titanio, viene inserita all’interno dell’osso attraverso un intervento chirurgico di carattere microinvasivo; successivamente si assiste ad un processo di guarigione dei tessuti che prende il nome di osteointegrazione. I tessuti dell’organismo si devono, infatti, adattare a questa nuova situazione e ‘far propria‘ la vite che è stata inserita.
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In condizioni salute, la vite dell’impianto deve essere completamente inserita all’interno dell’osso come è possibile apprezzare nell’immagine qui a fianco e non deve essere presente nessuna sintomatologia.

PERIMPLANTITE

La perimplantite è l’ infezione a carico del tessuto osseo nel quale vengono inseriti gli impianti, che ha come agenti eziologici gli stessi batteri presenti nelle lesioni (tasche) parodontali e che porta come conseguenza alla perdita degli impianti dentali. L’infezione genera processi infiammatori che, inizialmente interessano la gengiva adesa all’impianto e successivamente si spingono in profondità: si assiste quindi ad un riassorbimento dell’osso che si concretizza in una progressiva mobilità dell’impianto che, in tempi variabili da caso a caso, porta alla perdita dello stesso.
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La radiografia mostra due impianti in perimplantite. Clinicamente la gengiva si presenta violacea con sanguinamento e essudato purulento.

I denti sono importantissimi per l’uomo. Occorre averne cura e, quindi, fin dai primi anni è importante insegnare al bambino la corretta igiene orale, lavandosi i denti quotidianamente con estrema cura ed utilizzando spazzolini adeguati, filo interdentale e colluttori.
L’obiettivo primario dei moderni concetti di trattamento delle patologie infettive, quali carie e malattia parodontale, non è la terapia ma la prevenzione di queste malattie mediante misure di profilassi che vanno dall’educazione all’igiene orale, agli esami clinici e radiologici, alle eliminazioni delle abitudini dannose, come il fumo.
Oltre all’accurata igiene orale occorre anche evitare o ridurre cibi dannosi per i denti e le gengive, in generale tutti quei cibi troppo zuccherati, come caramelle, dolci, ecc. e soprattutto quei cibi che si attaccano ai denti: sono proprio questi, infatti, che favoriscono il proliferale dei batteri. Ricordiamo anche inoltre che è importantissimo curare anche le gengive in quanto hanno una funzione protettiva dei denti e della bocca.

Esiste uno stretto legame tra alimentazione e salute dei denti. Mangiare in modo scorretto può generare carie ed esporre a patologie gengivali di diversa gravità, che possono arrivare fino alla perdita dei denti. La bocca è assimilabile, infatti, ad un delicato ecosistema che, per mantenere inalterato il suo perfetto equilibrio, ha bisogno di cure attente e continue. Queste, oltre all'igiene, includono una selezione scrupolosa di cibi e bevande. Mangiamo, infatti, una media di quattro volte al giorno, senza sapere che ogni pasto, per quanto ridotto, espone la dentatura a ripetute minacce. Carenze di magnesio, zinco, ferro, manganese, selenio, vitamine A, C, D ed E possono determinare gengiviti e malattie parodontali e indurre un calo delle difese immunitarie che può incidere non solo sul benessere dell'organismo, ma anche su quello della bocca. • Cibi amici dei denti
• Cibi che danneggiano i denti

CIBI AMICI DEI DENTI

Il latte ed i suoi derivati sono alimenti che non dovrebbero mai mancare sulla nostra tavola e che, per il loro elevato contenuto in calcio, proteggono la salute dei denti, la cui struttura è prevalentemente composta proprio da questo minerale. L'importante è avere l'accortezza di ricorrere allo spazzolino dopo il consumo per eliminare i residui di lattosio, zucchero che si deposita sullo smalto e alimenta la flora batterica del cavo orale. Oltre ai prodotti lattiero-caseari, ottimi alleati dei denti sono i cereali integrali e le fibre che riducono l’assorbimento degli zuccheri contenuti in altri cibi, la frutta secca oleosa e le gomme da masticare senza zucchero dato che richiedono una lunga masticazione, stimolando così la secrezione salivare che è in grado di proteggere la bocca, le vitamine A, C, D poiché contribuiscono alla salute di ossa, di denti e dei loro tessuti di supporto.

CIBI CHE DANNEGGIANO I DENTI

Ogni alimento ha un proprio livello di acidità (pH), capace di indebolire il delicato strato protettivo che riveste la dentatura. Alcuni, in particolare, rappresentano una notevole minaccia per la salute della bocca: gli agrumi, interi o spremuti, per esempio, pur essendo ricchi di vitamine, tra cui la C, che proteggono le gengive, contengono acido citrico, fortemente abrasivo per lo smalto. Questo non vuol dire che debbano essere evitati; anzi, i loro nutrienti sono talmente preziosi da farne cibi indispensabili nell'alimentazione quotidiana. Ma è opportuno risciacquare la bocca subito dopo averli ingeriti.
Un vero e proprio attentato per il benessere del cavo orale è costituito da bibite gassate che, per via della loro composizione zuccherina, hanno un'azione corrosiva su dentina e polpa. Inoltre è opportuno limitare il consumo di snack dolci e salati, caramelle e dolciumi in genere, ma anche di patatine, tartine e semi oleosi perché lasciano residui adesivi il cui effetto dannoso viene moltiplicato dall'alcol. Quest'ultimo, infatti, viene degradato da enzimi naturalmente presenti nella bocca che lo trasformano in una sostanza in grado di danneggiare i tessuti di sostegno delle gengive.

I primi spazzolini furono ideati intorno al 3000 a. C. in Egitto: erano rametti grandi quanto una matita, sfilacciati a un’estremità, che venivano strofinati sui denti. Ancora oggi, in molte zone del Sud America e dell’Africa, vengono impiegati sistemi analoghi.
Gli spazzolini con setole di maiale (fissate su impugnature di osso o bambù) ebbero invece origine in Cina verso la fine del 1400. In Europa sì preferivano però i peli di cavallo, di fatto poco utili perchè troppo morbidi. Inoltre trattenevano l’umidità e favorivano lo sviluppo di funghi e batteri, infettando il cavo orale. La svolta giunse nel 1938 con la scoperta del nylon e la nascita dei primi spazzolini sintetici. Per millenni pulire i denti è significato, semplicemente, sbiancarli. Gli Egizi usavano una mistura, fortemente abrasiva, di pomice polverizzata e aceto di vino. I Romani preferivano l’urina, di cui sfruttavano la presenza di ammoniaca e che impiegavano, più che altro, a mo’ di collutorio. In Europa, a partire dal 1300, si cominciò a ricorrere all’acquaforte, una soluzione di acido nitrico altamente corrosiva: i denti sbiancavano ma lo smalto veniva corroso, aprendo la via alle carie.
L’attuale concetto di pulizia risale al 1800, quando alcuni dentisti napoletani scoprirono che le macchie giallastre osservate sui denti dei loro pazienti erano dovute all’alto contenuto di fluoro nell’acqua della zona. Ma scoprirono anche che i denti macchiati, sebbene antiestetici, erano privi di carie. Pensarono così di confezionare delle caramelle a base di fluoro, addolcite con miele, a scopo preventivo: il prodotto fu messo in commercio in Italia e in Francia nel 1840. Soltanto agli inizi del Novecento, in virtù di una serie di incoraggianti test scientifici, si realizzarono particolari paste contenenti fluoro e sali di sodio, molto simili ai dentifrici attuali.

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